Аннотация:

Актуальность: в настоящее время частота травм грудной клетки, связанных с различными ситуациями - бытовыми, автодорожными, профессиональными и спортивными, очень высока. Перелом ребер - наиболее частое повреждение при травмах грудной клетки, которое считается значимым показателем тяжести состояния и может сопровождаться повреждением легких и/или сосудов; может сопровождаться кровотечением, нестабильной гемодинамикой и приводить к летальному исходу, особенно у высоковозрастных пациентов.

Цель: показать эффективность эмболизации при травме грудной клетки с повреждением межреберных артерий и кровотечением у пожилого пациента на примере клинического наблюдения.

Клиническое наблюдение: мужчина 82 лет, обратился с жалобами на боль в области правой половины грудной клетки, одышку, слабость. Из анамнеза: получил травму при падении на улице.  Госпитализирован, проведено комплексное обследование. Рентгенография ОГК: переломы с 3 по 8 ребер справа со смещением по задней поверхности; уровень жидкости над диафрагмой справа. УЗИ плевральных полостей: правосторонний гидроторакс (свободная жидкость в плевральном синусе справа в базальных отделах до 5см., V=250-300мл). Выполнена пункция правой плевральной полости, получено 300 мл гемолизированной крови. УЗИ контроль плевральных полостей в динамике: правосторонний гематоракс (экссудативный плеврит), объем жидкости до 450 мл с пристеночными наложениями по типу сгустков. Выполнено дренирование плевральной полости по Бюлау. В связи с неэффективной проводимой гемостатической терапии, нарастанием гематомы грудной клетки справа, усугублением тяжести состояния пациента, было принято решение выполнить эндоваскулярное вмешательство. В рентгеноперационной левосторонним чрезбедренным доступом по Сельдингеру произведена катетеризация межреберных артерий. На серии артериограмм 4 и 5 задних межреберных артерий определяется «окклюзия» артерий, замедленное распределение контрастного вещества, вероятно ввиду сдавления гематомой.  Используя микрокатетер Merit Maestro 2,4 F выполнена эмболизация 4 и 5 задних межреберных артерий справа микросферами Embosphere 300-500 мкм фирмы «Merit Medical».

Результаты: использование эмболизации позволило добиться стабильного интраоперационного гемостаза. Дренаж Бюлау удален на 5-е сутки. После проведенной консервативной терапии пациент выписан. Рецидивов кровотечения за 5 месяцев наблюдения не отмечено.

Выводы: клиническое наблюдение показывает эффективность эмболизации с целью достижения гемостаза. Эндоваскулярный гемостаз является малотравматичным методом, не требующим анестезиологического пособия, что является особенно важным у пациентов пожилого возраста и выраженной сопутствующей патологией.

Аннотация:

Актуальность Закрытая травма аорты является второй по распространенности причиной смерти после черепно-мозговой травмы. 80% пациентов с политравмой и повреждением аорты умирают на месте происшествия из-за тяжелой кровопотери и шока, а 20% выживают на догоспитальном этапе. Закрытая травма грудной клетки характеризуется непредсказуемостью и неблагоприятным исходом. Поэтому ранняя диагностика играет чрезвычайно важную роль.

Материалы и методы Первичным методом диагностики является обычная рентгенограмма грудной клетки, на которой аномальное средостение и нечеткий контур дуги аорты можно увидеть у 93% пациентов. Компьютерная томографическая ангиография (КТ) имеет принципиальное значение в диагностике. Она помогает выявить повреждение стенки аорты и сопутствующие травмы.

Закрытая травма аорты классифицируется на четыре категории в зависимости от степени повреждения стенки аорты. Повреждения первой степени характеризуются разрывом интимы; второй степени - интрамуральной гематомой; третьей степени - псевдоаневризмой аорты; четвертой степени - повреждением всех слоев стенки аорты (интимы, медии, адвентиции).

Наиболее часто травма аорты локализуется в перешейке (90%).

Открытое хирургическое вмешательство при закрытой травме грудной клетки связано с высоким уровнем смертности и заболеваемости, поэтому в настоящее время эндоваскулярное лечение травматического повреждения аорты дает преимущество перед открытым хирургическим вмешательством благодаря отсутствию торакотомии, полного пережатия аорты, гепаринизации и снижению ишемических осложнений.

Результаты: c 2009 года мы пролечили 28 пациента с травмой аорты. По механизму травмы пациенты были классифицированы следующим образом: 25 - пострадавшие от автотранспорта (включая четырех пациентов, которые обратились за медицинской помощью через 2 и 24 месяца, 4, 6, 9, лет после травмы, и одного пациента, давность травмы которого была неизвестна), 3 - после падений. Что касается степени травмы, то у 25 пациентов была 3 степень, у 3-4 степень. Последние были прооперированы в первые 24 часа.

Обсуждение: на наш взгляд, пациенты с травмой Grade 3 требуют особого внимания. Мы должны понимать, что эти пациенты - молодые люди со стабильной гемодинамикой, поскольку непрерывность адвентиции аорты сохранена и кровотечение из аорты удерживается окружающими структурами средостения. Поэтому при недостаточно точной диагностике, когда на первом месте стоит черепно-мозговая травма, шансы пропустить травму аорты достаточно высоки. Это приводит к ложным аневризмам, аорто-пищеводному свищу и внезапной смерти.

Например, у 36-летнего пациента 6 лет назад была политравма. Она включала травмы головы, таза и кишечника. Тогда его пролечили и выписали. Через 6 лет на рентгеновском снимке были обнаружены признаки опухоли легкого. А КТ диагностировала ложную аневризму нисходящей аорты и артерии Лузория. Мы выполнили каротидно-подключичный анастомоз справа и эндоваскулярную имплантацию стент-графта.

Было 4 летальных исхода (два пациента умерли от тяжелой черепно-мозговой травмы, один пациент умер от травмы двенадцатиперстной кишки с флегмоной забрюшинного пространства и один пациент умер от сепсиса).

Долгосрочные исходы наблюдались у 7 пациентов через 6 месяцев, 5 лет и 10 лет. Они были признаны удовлетворительными.

Выводы: подводя итог, можно сказать, что пациентам 4-й степени необходимо провести эндоваскулярное восстановление в первые 24 часа после травмы, в то время как пациенты 3-й степени с политравмой требуют внимательной диагностики.